윤 모(33세)씨는 2001년 국적을 상실한 후에도 식도염, 피부염, 목염좌 등으로 약 8년간 165건(283만원)의 건강보험 요양급여를 받아왔다.

김 모(60세)씨는 2003년 이민출국으로 건보 자격을 상실했으나 2005년부터 2006년까지 후두암으로 5120만원의 건강보험 급여혜택을 받았다. 이는 모두 부당이득금에 해당하나 해외 출국 중으로 연락이 어려운 상태로 부당이득금 환수가 어렵다.

앞으로는 이런 무자격자의 부당수급 사례를 방지할 수 있게 된다. 의료서비스 제공 전에 요양기관에서 자격확인을 하도록 제도가 개선되기 때문이다.

보건복지부는 28일 제 8차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’)를 개최하고 '건강보험 무자격자 요양급여비 관리방안', '건강보험 수가 및 보험료율 조정 결정시기 조정(안)', '의원급 만성질환관리제도 시행 준비상황 및 의료기관 인센티브 지급 방안' 등의 안건을 논의했다.

먼저, 건정심은 건강보험 무자격자에 대한 자격관리 강화를 위한 '건강보험 무자격자 요양급여비 관리방안'을 검토했다.

현재 가입자 등이 의료기관 이용 시 건강보험증이나 신분증명서 제출의무가 있으나, 의료현장에서는 적절한 자격확인이 이뤄지지 않고 있는 상황이다.

이로 인해 건강보험 무자격자 등에 대한 건보 급여비용은 지난 3년간 약 46만 건에 149억 원 정도의 비용이 발생한 것으로 확인되고 있다는 것이 건정심의 설명이다.

공단 측은 무자격자의 급여비용을 의료기관에 우선 지급한 후, 무자격자에게 사후 환수하고 있으나 출국 등으로 사후 환수가 어려운 경우가 많고, 환수되지 못한 비용은 성실히 보험료를 납부하는 가입자에게 전가될 수 밖에 없다는 것이다.

또 무자격자라도 요양급여 이용 시 별다른 제약이 없어 보험료 납부에 대한 도덕적 해이까지 초래할 우려가 있는 상황이라고 설명했다.

복지부는 앞으로 의료기관이 의료서비스를 실시하기 전에 수진자 자격을 확인함으로써 무자격자의 부정수급을 원천적으로 예방할 계획이며, '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙' 개정을 통해 이르면 7월부터 강화된 자격관리 방안을 실시할 예정이다.

이와 함께 건강보험증 대여·도용 등 부정사용에 대해서는 과태료를 부과하는 등 부정수급에 대해 철저히 대응하겠다고 밝혔다.

건정심은 '건강보험 수가 및 보험료율 조정 결정시기 조정안'도 검토하고, 향후 건정심 소위원회에서 추가적인 논의를 진행하기로 했다.

건정심에서는 '의원급 만성질환관리제 시행 준비상황 및 의료기관 인센티브 지급방안'도 보고됐다.

'의원급 만성질환관리제'는 의원급 의료기관을 지속적으로 이용하는 고혈압, 당뇨병 환자의 진찰료 본인부담을 30%에서 20%로 감면하고, 환자를 관리하는 의원급 의료기관은 환자관리 노력을 평가해 사후 인센티브를 지급하는 제도다.

지난해 12월 건정심 의결 이후 복지부는 건강보험법 시행령 및 고시를 개정해 환자가 자신이 이용하는 의원에서 질환을 관리 받겠다는 의사를 밝히면 본인부담금을 감면받도록 입법절차를 완료했으며, 내달 1일부터 시행한다.

이번 보고안건을 통해 복지부측은 정책명칭을 '의원급 만성질환관리제'로 정하고 국민들이 이해하기 쉽도록 '동네의원과 행복해지세요(동행)', '고혈압·당뇨병 관리 멀리서 찾지 마세요' 등의 국민들이 이해하기 쉬운 슬로건을 통해 홍보시켜 나갈 방침이라고 전했다.