올해 건강보험·의료급여 기획 현지조사 대상항목이 사전 예고됐다.

보건복지부(장관 임채민)는 2012년 건강보험·의료급여에 대한 현지조사 항목을 사전 예고한다고 4일 밝혔다.

건강보험 기획 현지조사 항목은 △본인부담금 징수 실태조사 △부적정 입원 청구기관 실태조사다.

의료급여 항목은 △의료급여 입원청구 집중기관 △의료급여일수 상위자 외래진료 다발생 의료급여기관 △시·도․군립 기관을 수탁 운영하는 의료급여 기관 등이다.

기획 현지조사는 일반적인 정기조사와는 달리 건강보험․의료급여 제도 운용상 필요하거나 사회적으로 문제가 제기된 사안 등에 대해 사전 예고 후 조사를 실시함으로써 부당 청구를 사전에 예방하고 올바른 진료비 청구 문화를 정착시키기 위해서다.

구체적으로 건강보험은 본인부담금 징수 실태조사를 상․하반기로 나눠 실시하고, 부적정 입원 청구기관 실태조사는 하반기에 각 항목별로 약 30개 기관을 조사한다.

의료급여 입원청구 집중기관은 2/4분기 중 20여 곳의 기관을, 의료 급여일수 상위자 외래진료 다발생 의료급여기관은 3/4분기 중 30여 곳, 시․도․군립 기관을 수탁 운영하는 의료급여기관은 4/4분기 중 20여 곳의 기관에 대해 조사를 실시한다.

건강보험 상급종합병원 본인부담금 징수 실태조사는 그동안 진료비 확인 민원발생 현황 통보제 등 정부의 노력에도 불구하고 여전히 본인부담금 과다징수 등으로 인한 환불 처리 건이 40%이상을 보여 왔다.

지난해 국정감사에서는 대형병원의 본인부담금 과다징수 행위가 심각하다고 지적하는 등 상급종합병원의 전수조사 요구가 있어왔다.

건강보험 부적정 입원 청구기관 실태조사는 최근 사보험 사기 관련 부적정 입원청구 등이 입원진료비를 증가시켜 건강보험 재정을 위협하고 국민 부담을 증가시키는 결과를 초래할 우려가 있어 기획 현지조사 항목으로 선정했다.

의료급여 입원청구 집중기관은 현지조사 결과, 의료급여 장기입원 상위 청구기관들에서 의료급여 절차 위반, 의료급여 산정기준 위반 및 의약품 대체·초과 청구 등의 부당청구가 지속적으로 확인됐고, 의료 급여일수 상위자 외래진료 다발생 의료급여기관은 여전히 발생하고 있는 과다한 의료 이용을 막고 적정 진료를 유도하는 취지에서 포함됐다.

이는 A·B 병원에 정신질환으로 각각 입원중인 일부 환자를 C 병원에서 입원 진료한 것으로 해 C 병원에서 입원진료비를 청구하거나, A와 B 병원에 각각 정신질환으로 입원중인 환자의 정신과외 타과 상병에 대해 C 병원 소속 의사가 A·B 병원에 방문해 진료한 후 C 병원에서 외래 진료한 것으로 청구하는 등 편법 운영하는 사례가 확인돼 기획 현지조사 항목으로 선정됐다.

보건복지부측은 조사대상 항목 사전예고를 통해 조사대상기관에 예측가능성을 부여함으로써 조사에 대한 수용성을 높이고, 1차적인 자율시정의 기회 제공으로 기획 현지조사의 파급효과 및 부당청구 사전예방 효과가 높아질 것으로 기대된다고 전했다.