- 페이백·환자유인·허위청구 등 다양한 유형 접수 -
- 빅데이터 분석과 현장조사 거쳐 엄정 조치 -
보건복지부(장관 정은경)는 지난 7일 기준으로 비정상·가짜진료 제보센터를 운영한 지 약 50일 만에 제보가 100건을 넘어 총 102건이 접수됐다고 11일 밝혔다.
제보센터는 지난 6월 15일 보건복지부 비정상·가짜진료 행정조사반 출범과 함께 운영돼, 암환자 등을 대상으로 한 유인·알선, 진료비 불법 환급(페이백) 등 위법·부당한 사례를 전화(☏129)와 전자우편(medi119@korea.kr)으로 접수해 왔다.
총 102건의 제보 건은 유형별로 진료비 불법 환급(페이백) 26건, 진료비 허위·부당청구 27건, 환자 유인·알선 26건, 비급여 진료 묶음(패키지) 9건, 사무장병원 의심 3건 등이다. 종별로는 의원 26건, 한방병원 23건, 요양병원 21건 순으로 많았으며, 지역별로는 서울 33건, 경기인천 29건, 전남광주 15건, 부산경남 10건 순으로 많았다.
접수된 제보 가운데에는 위법 의심 사례가 다수 포함됐다.
일례로, A 병원의 경우에는 실제로 병원에 환자가 입원하지 않았음에도 입원한 것처럼 입원 기록을 허위로 작성한 후 실손보험금을 청구하도록 하고, 법정 본인부담금의 일부를 페이백해주며, 기지국 위치 추적을 피하기 위해 병원에서 환자에게 별도의 휴대전화를 제공했다는 제보가 접수됐다. 이 경우 의료법 제22조를 위반해 진료기록부를 거짓으로 작성한 것이며, 고의로 보험자를 기망 후 보험금을 청구하는 행위로써 보험사기에 해당할 수 있다.
B 병원은 병원의 대표자인 의사가 별도의 투자자로부터 자금을 받아 병원을 설립하고, 해당 투자자가 병원의 실질적인 경영 사항을 총괄하면서 매월 일정 금액을 대가로 지급받는다는 제보가 접수되기도 했다. 이는 의료법 제33조를 위반해 의료인이 아닌 자가 의료기관을 개설한 일명 사무장병원에 해당된다.
또 C 병원은 환자와의 입원 상담에서 상담실장이 실손보험 가입 여부를 먼저 확인하고, 면역 주사와 항암 부작용 관리 등 비급여 치료를 묶어서 받는 것을 입원의 조건으로 제시해 단기간에 고액의 진료비를 결제하도록 유도했다는 내용이 제보돼 의료법 제15조에 규정된 진료거부 금지를 위반하는 행위에 해당할 수 있다는 것이다.
D 병원의 경우에는 인터넷 카페나 사회관계망서비스(SNS)를 통해 환자가 다른 환자를 모집한 경우, 소개한 환자에게 소정의 포인트를 지급하고, 해당 포인트로 병원 내에서 특식이나 휴식‧편의 서비스(스파), 이송(픽업-드롭) 서비스 등 사용이 가능하다고 안내한다는 내용이다. 이는 의료법 제27조에서 금지하고 있는 영리를 목적으로 환자를 소개·알선·유인하는 행위에 해당될 수 있다.
이같이 제보된 사례는 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원의 빅데이터 사전 분석을 거친 후 현장 행정조사를 실시하고, 최종적으로 수사 의뢰를 통해 위법성을 밝힐 예정이다.
행정조사반은 자발적인 신고가 위축되지 않도록 신고자의 비밀을 철저히 보호하고, 신고 경위와 협조 정도 등을 종합적으로 고려해 관계기관과 긴밀히 협력해 나갈 계획이다. 또한, 접수된 제보 중 건강보험 부당청구 또는 보험사기와 관련된 사항이 각 기관의 신고포상금 지급 대상에 해당하는 경우에는 관련 자료를 공유하는 등 포상금 제도가 원활히 활용될 수 있도록 적극 협조한다는 방침이다.
제보는 의료기관 종사자, 환자 및 보호자 등 누구나 할 수 있다. 특히 제보 대상 의료기관명, 해당 의료기관과의 관계 (해당 의료기관 근무, 경험자, 환자, 가족 등 위법·부당행위의 일시와 장소, 상담‧통화 기록, 사진, 진료비 내역 또는 금전거래 관련 증거 서류 등의 제보 내용) 등을 최대한 자세히 제보할수록 조사와 수사에 도움이 된다.
곽순헌 비정상·가짜진료 행정조사반장은 “비정상·가짜진료는 의료질서를 훼손하고 국민의 생명과 건강은 물론 건강보험과 민간보험 제도의 신뢰까지 저해하는 중대한 위법행위이다”라며, “접수된 제보는 신빙성을 면밀히 검토한 뒤 관계기관의 분석 및 현장조사 등을 통해 철저히 확인하고, 위법행위가 확인될 경우 법과 원칙에 따라 엄정하게 조치하겠다”라고 밝혔다.
그는 “제보 건수가 점점 증가하면서 비정상·가짜진료 행위 유형과 의심 기관이 증가하는 만큼 위법·부당행위를 근절하기 위한 추가 행정력 투입을 적극 검토하겠다”라고 강조했다.
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