건강보험증 부정사용 제보자 포함 16명에게 포상금 지급 결정

#1. A치과의원은 65세 이상 급여 적용 임플란트 시술 시 급여가 적용되는 보철재료(PFM) 대신 비급여 보철재료 사용 후 요양급여비용을 부당하게 청구해 5천만 원을 지급 받았다. 의원은 65세 이상 급여 임플란트 산정기준 위반 청구로 적발됐으며, 요양기관 관련 신고인에게는 1천 1백만 원의 포상금이 산정됐다.

#2. B요양병원은 입원환자 간호업무 외에도 약국 보조와 외래 업무를 병행한 간호인력을 간호업무 전담인력으로 신고, 실제로는 간호 2등급임에도 1등급으로 요양급여 비용을 부당하게 청구해 1천 5백만 원을 지급받다 적발됐다. 해당 요양병원은 간호인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등제 산정기준 위반 청구로, 관련 신고인에게는 4백만 원의 포상금이 결정됐다.

#3. 외국인 A는 건강보험 자격이 있는 외국인 삼촌 B의 외국인 등록번호를 사용해 병원 진료 등에 부정하게 사용하고 8백 9십만 원의 국민건강보험 급여 혜택을 받다 건강보험증 부정사용으로 적발됐다. 그 밖의 신고인에게는 1백 7십만 원의 포상금이 산정되기도 했다.

국민건강보험공단(이사장 정기석)은 지난 15일 ‘2026년도 제1차 건강보험 신고 포상심의위원회’를 개최해 요양급여비를 거짓·부당하게 청구한 요양기관 11개소와 준요양기관(자가도뇨 카테터 판매업소) 1개소, 증도용 4건에 대해 심의했다.

심의 결과, 부당 적발 금액은 3억 5천만 원에 달하며, 이에 대한 5천 9백만 원의 포상금을 지급하기로 의결했다.

이날 의결한 포상금 중 최고 금액은 1천 1백만 원으로, 65세 이상 임플란트 시술 시 건강보험이 적용되는 보철물 대신 비급여 보철물을 사용하고 요양급여비를 부당청구한 것으로 확인됐다.

건강보험 신고 포상금 제도는 다양하게 이뤄지고 있는 거짓‧부당청구 행태를 근절시켜 건강보험 재정 누수를 예방하고자 2005년부터 도입해 시행하고 있으며, 요양기관 관련자의 경우에는 최고 20억 원, 그 외 일반 신고인의 경우에는 최고 5백만 원까지 포상금을 지급하고 있어 왔다. 그러나 공단은 작년 12월 23일부터 신고 활성화를 목적으로 신고인 유형과 관계없이 최고 금액을 30억 원으로 상향 조정했다.

부당청구 요양기관은 공단 누리집 또는 건강보험 25시(앱)를 통해 신고할 수 있으며, 직접 지사 방문 및 우편으로도 신고가 가능하다. 신고인의 신분은 공익신고자보호법에 의해 철저하게 보장된다.

김남훈 국민건강보험공단 급여상임이사는 “점차 교묘해지는 거짓‧부당청구와 사무장병원 문제를 근절하기 위해서는 양심 있는 종사자들과 정의로운 국민의 지속적 관심과 신속한 신고가 무엇보다 중요하다”고 강조하며, “공익신고에 대한 적극적인 관심과 참여를 부탁드린다”고 당부했다.