건강보험 증 부정사용 제보자를 포함해 11명에게 포상금 지급 결정

◆ 타 기관 소속 전공의 진료 후 요양급여비용 부당청구

#1. A병원은 응급실 외래환자에 대해 타 기관 소속 전공의나 국방부 소속 의사들에게 평일 야간, 토요일·공휴일 등에 진료하게 하고, 소속 의사가 진료한 것처럼 진료기록을 기재하거나 처방전을 발급한 것으로 진찰료 등을 부당하게 청구해 1억 5천만 원을 지급받았다. 신고인에게는 2천1백만 원의 포상금이 산정됨

◆ 전문재활치료 산정기준 위반

#2. B병원은 보이타 또는 보바스요법 등의 교육과정을 이수하지 않은 물리치료사가 환자에게 중추신경계발달재활치료를 실시하고, 전문재활치료료를 부당하게 청구해 1억2천만 원을 지급받아 적발됐다. 신고인에게는 1천 8백만 원의 포상금이 산정

◆ 건강보험증 부정사용

#3. A는 모친 B의 진료를 위해 C의 주민등록번호 등을 대여받아 병원 진료 등에 부정하게 사용하고 6백2십만 원의 국민건강보험 급여 혜택을 받았다. 신고인에게는 1백2십만 원의 포상금이 산정됐다.

   국민건강보험공단(이사장 정기석)은 지난 3일 ‘2025년도 제2차 건강보험 신고 포상심의위원회’를 개최하고, 요양급여비용을 거짓·부당하게 청구한 요양기관 9개소에 대한 10건의 제보자와 1건의 증도용(증 대여) 제보자에게 총 7천5백만 원의 포상금을 지급하기로 의결했다고 9일 밝혔다.

공단에 따르면, 내부 종사자 등의 제보로 9개소의 거짓·부당청구와 1건의 증도용으로 적발된 금액은 총 5억5천만 원에 달하며, 이날 의결한 포상금 중 최고금액은 2천1백만 원으로, 타 기관 소속 전공의가 진료한 후 병원 소속 의사가 진료한 것처럼 요양급여비용을 부당 청구한 사례를 제보했다.

건강보험 신고 포상금 제도는 다양하게 이뤄지고 있는 거짓‧부당청구 행태를 근절해 건강보험 재정누수를 예방하고자 2005년도부터 도입해 시행하고 있으며, 요양기관 관련자의 경우에는 최고 20억 원, 그 외 일반 신고인의 경우에는 최고 5백만 원까지 포상금을 지급하고 있다.

부당청구 요양기관 신고는 공단 누리집 또는 The건강보험(앱)의 ‘재정지킴이 제안/신고센터’로 신고하거나 직접 방문과 우편을 통해서도 신고가 가능하며, 신고인의 신분은 공익신고자보호법에 의해 철저하게 보장된다.

김남훈 국민건강보험공단 급여상임이사는 “점차 교묘해지는 거짓‧부당청구와 사무장병원 문제를 근절하기 위해서는 양심 있는 종사자들과 정의로운 국민의 지속적 관심과 신속한 신고가 무엇보다 중요하다”고 강조하며, 공익 신고에 대한 적극적인 관심과 참여를 당부했다.